Viene costruita la cartella clinica con la strategia e gli obiettivi riabilitativi. I passaggi essenziali di questa parte possono essere così sintetizzati:

 

• Il colloquio con i referenti: essi possono essere la persona stessa, la famiglia e/o gli operatori d’eventuali centri frequentati che accompagnano gli utenti. Con questo s’inizia un rapporto per “lavorare assieme” sulla situazione in modo da dare un supporto che vada oltre il singolo momento riabilitativo, ma rientri invece in una logica globale sul caso. Qui si spiega in cosa consiste la specifica attività. Si crea il setting clinico generale attraverso screening, scoring, la visita d’accoglienza e il colloquio. Ove vi siano utenti che arrivano attraverso centri si visitano anche quest’ultimi in modo da poter analizzare anche la quotidianità delle persone.

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• La raccolta dati: si raccoglie il materiale clinico in possesso delle persone per poterlo confrontare con quello che si va via via creando all’interno del servizio. Avviene un confronto fra la diagnosi che attua il nostro servizio e quella effettuata dai servizi che già seguono i nostri utenti. Nei casi in cui sia possibile, nel senso che vi sia la disponibilità da parte di questi, si prende contatto anche con gli operatori delle strutture che seguono la persona, ad esempio il medico curante, il fisioterapista, lo psicologo, in modo da coordinare con loro gli sforzi terapeutici all’interno di una strategia comune.

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• La discussione di équipe sul caso: in una visione globale della persona vengono stabiliti gli obiettivi contingenti e la strategia d’intervento in modo che tutto possa essere monitorato nel suo divenire. Questo passaggio seguirà l’utente e la sua evoluzione nel percorso riabilitativo e/o rieducativo e/o educativo attraverso continue verifiche sul caso discusse all’interno dello staff.